高額療養費高額な医療費を支払ったとき
重い病気や長期療養では、自己負担3割でも大変です。その負担を軽くするためにあるのが高額療養費の制度です。
高額療養費（医療給付）とは？
医療機関等の窓口で高額な医療費を支払ったとき、自己負担額が上限額を超えた場合に、その超えた額を支給する高額療養費という制度があります。
その際の自己負担の上限額とは、年齢（70歳未満か70歳以上か）や所得に応じて定められており、算定には(1)受診した月ごと、(2)受診者1人ごと、(3)医療機関ごと（外来・入院別、医科・歯科別など）の条件下で行われます。ただし入院時の食事代や居住費・差額ベッド代は、高額療養費の対象となる費用には含まれません。
これらの給付を受けるには一旦、医療機関の窓口で支払いを済ませる必要があります。その後、医療機関等から提出される診療報酬明細書の審査を経て払戻し金額が算定されますので、支給までには診療月からおよそ3カ月以上かかります。
所得区分ごとの自己負担限度額
所得区分ごとに自己負担限度額が設定されています。
多数回該当とは、直近12カ月の間に3回以上高額療養費の対象になった場合、4回目以降はさらに自己負担限度額が引き下がり、多数該当の限度額が適用される特例制度のことです。
令和8年8月からは年間上限額が設定されました。
70歳未満の自己負担限度額
| 所得区分 | 自己負担上限額 （月間） |
多数回該当 | 上限額 (年間) |
|---|---|---|---|
| （ア） 標準報酬月額83万円以上 （40等級以上） |
270,300円＋ (医療費-901,000円)×１% |
140,100円 | 168万円 |
| （イ） 標準報酬月額53万～79万円 （31～39等級） |
179,100円＋ (医療費-597,000円)×１% |
93,000円 | 111万円 |
| （ウ） 標準報酬月額28万～50万円 （21～30等級） |
85,800円＋ (医療費-286,000円)×１% |
44,400円 | 53万円 |
| （エ） 標準報酬月額26万円以下 （20等級以下） |
61,500円 | 44,400円 | 53万円 （※） |
| （オ） 被保険者が 市町村民税の非課税者等 |
36,900円 | 24,600円 | 29万円 |
| （※） | 標準報酬月額が15万円以下に該当された方は、年間上限41万円となります。 |
| 「区分ア」または「区分イ」に該当する場合、市区町村民税が非課税であっても、標準報酬月額での「区分ア」または「区分イ」の該当となります。 |
70歳以上75歳未満の自己負担限度額（75歳到達月は半額）
| 所得区分 （標準報酬月額） |
自己負担上限額（月間） | 多数回該当 | 上限額 （年間） |
|
|---|---|---|---|---|
| 外来のみ (個人ごと) |
外来・入院 （世帯ごと） |
|||
| 現役並み所得者Ⅲ (標報83万円以上) |
- | 270,300円+ (医療費-901,000円)×１% |
140,100円 | 168万円 |
| 現役並み所得者Ⅱ (標報53～79万円) |
- | 179,100円+ (医療費-597,000円)×１% |
93,000円 | 111万円 |
| 現役並み所得者Ⅰ (標報28～50万円) |
- | 85,800円+ (医療費-286,000円)×１% |
44,400円 | 53万円 |
| 一般 (標報26万円以下) |
22,000円 （年間上限） 216,000円 |
61,500円 | 44,400円 | 53万円 （※） |
| 低所得者Ⅱ | 11,000円 （年間上限） 96,000円 |
25,700円 | 24,600円 | 29万円 |
| 低所得者Ⅰ | 8,000円 | 15,700円 | - | 18万円 |
| （※） | 標準報酬月額が15万円以下に該当された方は、年間上限41万円となります。 |
| 高齢受給者の自己負担割合が3割負担の方は、住民税の課税状況に関係なく低所得者には該当しません。 |
70歳以上の方の所得区分や外来特例についてはこちらをご覧ください。
当健康保険組合独自の付加給付
明電健保の付加給付（一部負担還元金・家族療養費付加金）
当健康保険組合では、当健康保険組合独自の給付（付加給付）があります。病院の窓口で支払った医療費（1人、1カ月、1レセプト単位、高額療養費および入院時食事療養・生活療養にかかる標準負担額は除く）から、上位所得者は35,000円、一般所得者は25,000円を差し引いた額が支給されます。
| 上位所得者 | （自己負担額一法定給付相当額）ー35,000円 |
|---|---|
| 一般所得者 | （自己負担額一法定給付相当額）ー25,000円 |
※控除計算後の金額が1,000円未満の場合は支給されません。
※控除計算後の金額における100円未満の端数は切り捨てます。
※国または地方自治体の医療費助成制度（公費）がある場合は、公費を優先します。該当する場合は健康保険組合へご連絡ください。
高額療養費および自己負担額の計算方法
世帯で合算する世帯合算高額療養費
医療費が1件だけでは高額療養費の支給対象にならない場合でも、世帯合算することにより支給対象となる場合があります。
世帯合算とは、同一世帯の被保険者および被扶養者が、同じ月に支払った医療費が、1人ごと、1医療機関ごと（医科・歯科、入院・外来ごと）に21,000円以上となったものを合算し、自己負担限度額を超えているかどうかを判定する仕組みです。この場合の「世帯」とは住民票上の世帯ではなく、当健康保険組合に加入している被保険者および被扶養者のことです。
なお70歳以上75歳未満の方であれば、21,000円以上という要件はなく、同じ月に支払った自己負担額をすべて合算することができます。
70歳未満と70歳以上の両方の加入者がいるときの計算方法
まず、70歳以上の自己負担額を計算し、高額療養費を支給します。そのあとでなお残る70歳以上の自己負担額と、70歳未満の自己負担額（合算対象分）を合算し、70歳末満の計算式に従って、自己負担限度額を計算します。
※レセプトとは各病院ごと、各患者ごと、医科・歯科別、入院・外来ごと、歴月1カ月ごとに診療内容をまとめたもので、病院から健保組合宛てに提出される請求書のことです。正式名称を診療報酬明細書といいます。
高額療養費の負担をさらに軽減
特定疾病の特例
血友病、透析が必要な慢性腎不全、血液凝固製剤の投与に起因するHIV感染症については事前に健保組合に特定疾病療養受療証交付申請書を提出してください。マイナ保険証をご利用いただくと毎月の自己負担額が定額となります。マイナ保険証をお持ちでない方は、特定疾病療養受療証を交付しますので窓口へご提示ください。
高額介護合算療養費
医療保険と介護保険の自己負担額を合算した額が設定された限度額を超えた場合、超えた分が払い戻されます。手続き等、詳しくは介護保険の窓口へお問い合わせください。
窓口での支払いを自己負担限度額におさえたいとき
マイナ保険証を利用すると、事前の申請をすることなく医療機関の窓口での支払いを自己負担限度額までに抑えられます。70歳未満の方でマイナ保険証をもっていない場合は、事前に健保組合へ「限度額適用認定交付申請書」を提出して「限度額適用認定証」を受けておきましょう。医療機関や保険薬局、訪問看護事業者に提示することで、窓口での支払いが自己負担限度額までになります。
限度額適用認定証を提示せずに支払った場合でも、後からご自身で健保組合に申請する必要はありません。医療機関等から健保組合へ届く請求情報をもとに高額療養費が計算され、３～４カ月後に自動的に支給されます。
70歳以上で自己負担割合が2割の方は、マイナ保険証をご利用の場合、限度額適用認定証の申請は不要です。自己負担割合が3割の方は標準報酬月額によって必要な手続きが異なります。