高額療養費高額な医療費を支払ったとき
重い病気や長期療養では、自己負担3割でも大変です。その負担を軽くするためにあるのが高額療養費の制度です。
高額療養費（医療給付）とは？
医療機関等の窓口で高額な医療費を支払ったとき、自己負担額が上限額を超えた場合に、その超えた額を支給する高額療養費という制度があります。
その際の自己負担の上限額とは、年齢（70歳未満か70歳以上か）や所得に応じて定められており、算定には(1)受診した月ごと、(2)受診者1人ごと、(3)医療機関ごと（外来・入院別、医科・歯科別など）の条件下で行われます。ただし入院時の食事代や居住費・差額ベッド代は、高額療養費の対象となる費用には含まれません。
これらの給付を受けるには一旦、医療機関の窓口で支払いを済ませる必要があります。その後、医療機関等から提出される診療報酬明細書の審査を経て払戻し金額が算定されますので、支給までには診療月からおよそ3カ月以上かかります。
医療費の自己負担限度額（1ヵ月あたり）
70歳未満の自己負担限度額
低所得者に該当する方が低所得の区分適用を受けるには、マイナ保険証の利用があっても「健康保険限度額適用・標準負担額減額認定申請書」の事前申請が必要となります。
| 区分 | 自己負担限度額計算式 | 多数該当 （※1） |
特定疾病療養 受療証対象疾病 |
|
|---|---|---|---|---|
| 上 位 所 得 者 |
（ア）標準報酬月額 83万円以上 （40等級以上） |
252,600円＋ （総医療費-842,000円）×1％ |
140,100円 | 10,000円 （透析は20,000円） |
| （イ）標準報酬月額 53万円以上83万円未満 （31～39等級） |
167,400円＋ （総医療費-558,000円）×1％ |
93,000円 | 10,000円 （透析は20,000円） |
|
| 一 般 所 得 者 |
（ウ）標準報酬月額 28万円以上53万円未満 （21～30等級） |
80,100円＋ （総医療費-267,000円）×1％ |
44,400円 | 10,000円 |
| （エ）標準報酬月額 28万円未満 （20等級以下） |
57,600円 | 44,400円 | 10,000円 | |
| 低 所 得 者 |
（オ）被保険者が市町村民税の非課税者等（※2） | 35,400円 | 24,600円 | 10,000円 |
| （※1） | 過去1年間に3回以上の高額療養費の支給を受けた場合の、4回目以降 |
| （※2） | 「区分ア」または「区分イ」に該当する場合、市区町村民税が非課税であっても、標準報酬月額での「区分ア」または「区分イ」の該当となります |
- ●世帯合算
1レセプトの自己負担額が21,000円以上の場合、該当分のみ、70歳未満の世帯全員（1人でも可）で合算します。
70歳以上75歳未満の自己負担限度額（75歳到達月は半額）
支払ったすべての自己負担額を合計して計算します。
低所得者に該当する方が低所得の区分適用を受けるには、マイナ保険証の利用があっても「健康保険限度額適用・標準負担額減額認定申請書」の事前申請が必要となります。
| 区分 | 自己負担限度計算式 | ||||
|---|---|---|---|---|---|
| 外来 (個人ごと) |
外来＋入院 (世帯ごと) |
多数該当 （※1） |
特定疾病 療養受療証 対象疾病 |
||
| 現役並み 所得者 (高齢受給者証 で自己負担3割) |
現役並みIII 標準報酬月額 83万円以上 |
252,600円 ＋ (総医療費－842,000円)×1％ |
140,100円 | 10,000円 | |
| 現役並みII （※2） 標準報酬月額 53万円以上 83万円未満 |
167,400円 ＋ (総医療費－558,000円)×1％ |
93,000円 | 10,000円 | ||
| 現役並みI （※2） 標準報酬月額 28万円以上 53万円未満 |
80,100円 ＋ (総医療費－267,000円)×1％ |
44,400円 | 10,000円 | ||
| 一般 (高齢受給者証 で自己負担2割) |
標準報酬月額 28万円未満 |
18,000円 (年間上限144,000円) |
57,600円 | 44,400円 | 10,000円 |
| 市町村民税 非課税世帯 |
低所得者Ⅱ | 8,000円 | 24,600円 | 10,000円 | |
| 低所得者Ⅰ （※3） |
15,000円 | ||||
| （※1） | 過去1年間に3回以上の高額療養費の支給を受けた場合の、4回目以降 |
| （※2） | 区分「現役並みⅠ·Ⅱ」に該当される方が、窓口で支払いを上表の自己負担限度額に留めるにはマイナ保険証をご提示ください。それ以外で支払いする場合は「限度額適用認定証」が必要です。「限度額適用認定証」がないときは、いったん医療機関等の窓口で「現役並みⅢ」の支払いを行い、超えて支払った分は後日、明電健保から3～4カ月後に自動的に払い戻されます。 |
| （※3） | 世帯の全員が市区町村民税非課税で高齢受給者の所得が一定基準（年金収入80.67万円以下）を満たす人 |
- ●世帯合算
支払ったすべての自己負担額を、70歳以上の世帯全員(1人でも可）で合算します。
70歳未満と70歳以上の両方の加入者がいるときの計算方法
まず、70歳以上の自己負担額を計算し、高額療養費を支給します。そのあとでなお残る70歳以上の自己負担額と、70歳未満の自己負担額（合算対象分）を合算し、70歳末満の計算式に従って、自己負担限度額を計算します。
※レセプトとは各病院ごと、各患者ごと、医科・歯科別、入院・外来ごと、歴月1カ月ごとに診療内容をまとめたもので、病院から健保組合宛てに提出される請求書のことです。正式名称を診療報酬明細書といいます。
高額療養費の負担をさらに軽減
合算高額療養費
同一月、同一世帯内で、高額な自己負担が2件以上あり、それぞれの自己負担を合算した額が自己負担限度額を超えた場合、超えた分が自動的に払い戻されます。
特定疾病の特例
血友病、透析が必要な慢性腎不全、血液凝固製剤の投与に起因するHIV感染症については事前に健保組合に特定疾病療養受療証交付申請書を提出してください。マイナ保険証をご利用いただくと毎月の自己負担額が定額となります。マイナ保険証をお持ちでない方は、特定疾病療養受療証を交付しますので窓口へご提示ください。
高額介護合算療養費
医療保険と介護保険の自己負担額を合算した額が設定された限度額を超えた場合、超えた分が払い戻されます。手続き等、詳しくは介護保険の窓口へお問い合わせください。
明電健保の付加給付
一部負担還元金 家族療養費付加金
1人、1カ月、1レセプト単位とし、算定方式は次のとおりです。
| 上位所得者 | （自己負担額一法定給付相当額）ー35,000円 |
|---|---|
| 一般所得者 | （自己負担額一法定給付相当額）ー25,000円 |
※控除計算後の金額が1,000円未満の場合は支給されません。
※控除計算後の金額における100円未満の端数は切り捨てます。
※国または地方自治体の医療費助成制度（公費）がある場合は、公費を優先します。
高額療養費および自己負担額の計算方法
※入院時の食事代や居住費、差額ベッド代は、高額療養費の対象となる費用には含まれません。
窓口での支払いを自己負担限度額におさえたいとき
マイナ保険証を利用すると、事前の申請をすることなく医療機関の窓口での支払いを自己負担限度額までに抑えられます。70歳未満の方でマイナ保険証をもっていない場合は、事前に健保組合へ「限度額適用認定交付申請書」を提出して「限度額適用認定証」を受けておきましょう。医療機関や保険薬局、訪問看護事業者に提示することで、窓口での支払いが自己負担限度額までになります。
限度額適用認定証を提示せずに支払った場合でも、後からご自身で健保組合に申請する必要はありません。医療機関等から健保組合へ届く請求情報をもとに高額療養費が計算され、３～４カ月後に自動的に支給されます。
70歳以上で自己負担割合が2割の方は、マイナ保険証をご利用の場合、限度額適用認定証の申請は不要です。自己負担割合が3割の方は標準報酬月額によって必要な手続きが異なります。