高額療養費高額な医療費を支払ったとき

重い病気や長期療養では、自己負担3割でも大変です。その負担を軽くするためにあるのが高額療養費の制度です。

高額療養費（医療給付）とは？

長期入院をしたり特定の病気にかかったりして、1カ月の自己負担額が一定額を超えた場合、その超えた分が高額療養費として、あとで健保組合から払い戻されます。高額療養費が支給されるのは、(①1人が、②同一月内に、③同一傷病で、④同一医療機関等の窓口で支払った医療費が、自己負担限度額を超えたときです。

医療費の自己負担限度額（1ヵ月あたり）

70歳未満の自己負担限度額

レセプト単位で計算します。

• ●世帯合算
  1レセプトの自己負担額が21,000円以上の場合、該当分のみ、70歳未満の世帯全員（1人でも可）で合算します。

70歳以上75歳未満の自己負担限度額（75歳到達月は半額）

支払ったすべての自己負担額を合計して計算します。

• ●世帯合算
  支払ったすべての自己負担額を、70歳以上の世帯全員(1人でも可）で合箕します。

70歳未満と70歳以上の両方の加入者がいるときの計算方法

まず、70歳以上の自己負担額を計算し、高額療養費を支給します。そのあとでなお残る70歳以上の自己負担額と、70歳未満の自己負担額（合算対象分）を合算し、70歳末満の計算式に従って、自己負担限度額を計算します。

※レセプトとは「診療報酬明細書」の別名で、医療機関が健保組合に請求する保険適用分の請求書です。1カ月ごとに、傷病別に発行されます。同じ医療機関でも、入院と外来は別レセプトです。

高額療養費の負担をさらに軽減

合算高額療養費

同一月、同一世帯内で、高額な自己負担が2件以上あり、それぞれの自己負担を合算した額が自己負担限度額を超えた場合、超えた分が払い戻されます。

特定疾病の特例

血友病、透析が必要な慢性腎不全、血液凝固製剤の投与に起因するHIV感染症については毎月の自己負担限度額が定額となります。あらかじめ「特定疾病療蓑受療証」の交付を受け、保険証と一緒に医療機関の窓口に提出します。

高額介護合算療養費

医療保険と介護保険の自己負担額を合算した額が設定された限度額を超えた場合、超えた分が払い戻されます。手続き等、詳しくは介護保険の窓口へお問い合わせください。

明電健保の付加給付

一部負担還元金 家族療養費付加金

1人、1カ月、1レセプト単位とし、算定方式は次のとおりです。

※控除計算後の金額が1,000円未満の場合は支給されません。

※控除計算後の金額における100円未満の端数は切り捨てます。

※国または地方自治体の医療費助成制度（公費）がある場合は、公費を優先します。

高額療養費および自己負担額の計算方法

※入院時の食事代や居住費、差額ベッド代は、高額療養費の対象となる費用には含まれません。

窓口での支払いを自己負担限度額におさえたいとき

70歳未満の人は、医療費が高額になると見込まれる場合、事前に健保組合に「限度額邁用認定証交付申請書」を提出して「限度額適用認定証」の交付を受けておきましょう。保険証とともに医療機関へ提示することで、窓口での支払いを自己負担限度額にとどめることができます。保険薬局や指定訪問看護事業者から療養を受けた場合も同様です。
なお、認定証を提示せずに支払いを済ませた場合、明電健保への手続きは必要ありません。病院から明電健保へ届く請求書により高額療養費が計算され、3～4カ月後に自動的に支給されます。
70歳以上で高齢受給者証の自己負担割合が2割の人は、高齢受給者証が認定証と同じ役目を果たしますので、認定証の申請は不要です。自己負担割合が3割の人は、標準報酬月額によって手続きが異なりますので、明電健保へお問い合わせください。