申請用紙ダウンロード
【届出先・問合せ先】
★：総務・人事部門（任継・特退加入者は健保に直接）
■：健保
▲：健保に直接か総務・人事部門
★：総務・人事部門（任継・特退加入者は健保に直接）
■：健保
▲：健保に直接か総務・人事部門
保険証にかかわる届出書
| 提出先 | 様式 | 例 | 簡易説明 | 関連ページ | |
|---|---|---|---|---|---|
| ★ | 健康保険被扶養者届 | 被扶養者にしたいとき 被扶養者から外すとき |
被扶養者の審査基準とは？ 被扶養者加入申請手続き 被扶養者削除手続き |
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| ★ | 申告書（被扶養者増員用） | ||||
| ★ | 別居申請書 | ||||
| ★ | 任意継続被保険者資格取得申請書 | 退職後引き続き当健康保険に加入して任意継続被保険者になりたいとき | 退職後の医療保険制度 | ||
| ★ | 健康保険 被保険者証 資格確認書 高齢受給者証 紛失届 | 保険証をなくしたとき | 保険証（健康保険に加入していることを示す証明） | ||
| ★ | 資格確認書（再）交付申請書 | 資格確認書を紛失したとき | |||
| ★ | 資格情報のお知らせ(再)交付申請書 | マイナポータルからも入出可能です | |||
| ★ | マイナ保険証の利用登録解除申請書 | 資格確認書（再）交付申請書も要 | |||
| ★ | 住民票住所変更届 | 住民票住所が変わったとき | |||
| ★ | 高齢受給者基準収入額適用申請書 | 基準収入額に満たないとき | 高齢受給者証 |
給付にかかわる事前申請書
| 提出先 | 様式 | 例 | 簡易説明 | 関連ページ | |
|---|---|---|---|---|---|
| ▲ | 限度額適用認定証交付申請書 | 入院費用窓口支払を自己負担限度額までにするとき | 限度額適用認定証 | ||
| ▲ | 特定疾病療養受療証 交付申請書 | 人工透析を行う必要のある慢性腎不全または血友病の治療を受けるとき | 特定疾病療養費 | ||
| ■ | 第三者の行為による傷病届 | 他人にけがをさせられたとき | 第三者行為による傷病 |
給付を受け取るための申請書
| 提出先 | 様式 | 例 | 簡易説明 | 関連ページ | |
|---|---|---|---|---|---|
| ★ | 療養費・第二家族療養費付加金支給申請書 | 急病などで保険証を持たずに受診し全額支払ったとき 医療費を立替払いしたとき |
療養費 | ||
| ★ | 治療用装具写真貼付台紙 | 靴型装具を作成したとき | |||
| ★ | 被保険者・家族埋葬料(費)支給申請書 | 被保険者・被扶養者が亡くなったとき | 埋葬料（費） | ||
| ★ | 被保険者・家族出産育児一時金支給申請書 | 本人または被扶養者が出産したとき | 出産育児一時金 | ||
| ★ | 出産手当金・出産手当金付加金支給申請書 | 被保険者が出産のため仕事を休んだとき | 出産手当金 | ||
| ★ | 傷病手当金・傷病手当金付加金支給申請書 | 被保険者が傷病により休業しているとき | 傷病手当金 | ||
| ★ | 延長傷病手当金付加金支給申請書 |