減額査定とは

保険証を使用して病気やけがの治療を受けたとき、本人や家族は窓口で自己負担分(2～３割)を支払い、残りの医療費(7～8割)は明電健保が負担します。

医療機関は、明電健保が負担する医療費を1か月ごとの診療報酬明細書(レセプト)にまとめて、社会保険診療報酬支払基金(以後支払基金)を通して、明電健保に請求します。

支払基金は、レセプトの記載内容に誤りがないか、内容が保険診療ルールに適合しているか等を審査し、その内容が適正でないと判断された場合には、医療機関からの請求額を減額し、明電健保へ医療費の請求を行います。これを「減額査定」といいます。

しかし、減額査定は皆さんが自己負担額を支払った後に行われているため、皆さんの自己負担額は多く支払ったままです。そこで、減額が一定の基準（＊）を超えた場合は、減額査定があったことを当組合は「医療費通知」にて、お知らせしております。

(医療費通知の対象となる医療費の欄外に「※」、下方に「欄外に※のある医療費は減額査定対象：詳しくは明電健保ホームページをご覧ください」と表示しています)

（＊）厚生労働省が示す基準は、窓口での自己負担額に対し1万円以上の減額が判明したときで、対象となる方は非常に少ない通知です。

返還請求について

医療機関への返還請求は本人が行うことになっています

医療費通知に減額査定のマーク(欄外に※)がある場合、被保険者本人やご家族が医療機関に対して直接申し出ることで、過払い相当額が返還される可能性があります。

なお、医療行為は医療機関と患者との合意により提供されることから、返還については民法に基づき、返還請求することになりますので、保険者(明電健保)が介入することはできません。

なお、医療機関から支払基金に対して減額査定された診療に対する再審査等の申し出が行われた場合には、過払い金が直ちに返還されないこともあります。

また、減額査定の対象となった診療であっても、再審査で正当な医療行為であると査定された場合等は、過払い相当額が必ず返還されるものではありません。