いろいろな保険給付

病気やけがをしたとき、健保組合では医療費の大部分を負担したり、手当金を支給したりします。

給付を受ける方法の違いによる区分

現物給付(医療機関で相殺して会計)

病気やけがをしたとき、保険証を持参すれば、一部負担金を支払うだけで医療を受けることができます。この自己負担金以外の医療費は健保組合が負担します。医療というサービスを現物で給付するという考え方です。

医療給付(申請不要)

保険診療で支払った額(一部負担金)が、一定額(自己負担限度額)以上になったとき支給されます。医療機関からの請求書に基づいて明電健保が計算し、3~4カ月後に支給されます。従業員とその家族は給与への上乗せ、それ以外は明電健保へ届け出た口座への振り込みのかたちで受け取ります。

現金給付(★要申請)

所定の用紙で健保組合に申請することで受け取れる給付です。病気やけがなどで会社を長期間休んだときに生活費の補てんとして支給される手当金や、出産に際して支給される一時金や手当金などがあります。

給付制度を定めた者の違いによる区分

「法定給付」と「付加給付」があります

保険給付には、法律で定められた「法定給付」と、健保組合独自の「付加給付」があります。

法定給付には、被保険者や被扶養者が保険医療機関で受診したり、病気のために仕事を休んだりしたときの医療費や手当金などがあり、健康保険法の規定によって給付の範囲、内容、支給条件が定められています。

付加給付は、それぞれの健保組合が独自に定めるもので、法定給付に上乗せして給付されます。

保険給付は、給付の方法によって「現物給付」、「医療給付」、「現金給付」に分けられています。

本人(被保険者)

法定給付
(健康保険で決められた給付)
付加給付
(明電健保が法定給付にプラスして支給する独自の給付)
病気やけがをしたとき

現物給付

医療給付

 申請不要

療養の給付 医療費の7割(~69歳)
詳細はこちら
一部負担還元金
保険外併用療養費 差額負担の医療を受けたとき。健康保険の枠内は療養の給付と同じ
高額療養費
合算高額療養費
自己負担額が定められた金額を超えたとき、その超えた額(世帯合算などの負担軽減措置もある) 合算高額療養費付加金
訪問看護療養費 定められた全費用の7割(~69歳)
(療養の給付に準ずる)
入院時食事療養費 1食につき定められた本人の負担額を超えた額

現金給付

 ★要申請

★療養費 立て替え払いした後で健保組合に請求すれば、一定基準の現金を支給 一部負担還元金
★移送費 基準により算定した額
病気やけがで働けないとき ★傷病手当金 休業1日につき、直近12カ月の平均標準報酬日額の3分の2を1年6カ月間 傷病手当金付加金
延長傷病手当金付加金
出産したとき ★出産手当金 休業1日につき、直近12カ月の平均標準報酬日額の3分の2を出産の日以前42日(多胎98日、出産予定日が遅れた期間も支給)から出産の日後56日までの間 出産手当金付加金
★出産育児一時金 1児につき420,000円
(産科医療補償制度加算対象出産の場合)
死亡したとき ★埋葬料(費) 一律50,000円
(埋葬費の場合は本金額の範囲内で実費)

★健保組合所定の用紙による申請が必要

高額療養費は「限度額適用認定証」を病院窓口に提示すれば会計額と相殺可能(★要申請)
特定疾病の対象者は「特定疾病療養受療証」を提示すれば自己負担限度額を一定にできる(★要申請)

家族(被扶養者)

法定給付
(健康保険で決められた給付)
付加給付
(明電健保が法定給付にプラスして支給する独自の給付)
病気やけがをしたとき

現物給付

医療給付

 申請不要

療養の給付 医療費の7割(小学校入学~69歳)
詳細はこちら
家族療養費付加金
保険外併用療養費 差額負担の医療を受けたとき。健康保険の枠内は療養の給付と同じ※※
家族高額療養費
合算高額療養費
自己負担額が定められた金額を超えたとき、その超えた額(世帯合算などの負担軽減措置もある) 合算高額療養費付加金
家族訪問看護療養費 定められた全費用の7割(小学校入学~69歳)
(療養の給付に準ずる)
 
入院時食事療養費 1食につき定められた本人の負担額を超えた額※※  

現金給付

 ★要申請

★第二家族療養費 立て替え払いした後で健保組合に請求すれば、一定基準の現金を支給 家族療養費付加金
★家族移送費 基準により算定した額  
出産したとき ★家族出産育児一時金 1児につき420,000円
(産科医療補償制度加算対象出産の場合)
死亡したとき ★家族埋葬料 一律50,000円

高額療養費は「限度額適用認定証」を病院窓口に提示すれば会計額と相殺可能(★要申請)
特定疾病の対象者は「特定疾病療養受療証」を提示すれば自己負担限度額を一定にできる(★要申請)

※※被扶養者の保険外併用療養費と入院時食事療養費は家族療養費として支給

保険給付には時効があります

健康保険の消滅時効は2年です。この消滅時効は現物給付(療養の給付)にはなく、医療給付、現金給付に存在します。療養費、高額療養費、移送費、傷病手当金・延長傷病手当金、出産手当金、出産育児一時金、埋葬料は、2年経つと給付を受ける権利を失いますので、ご注意ください。