保険給付の一部または全部が制限されるとき

健康保険の目的からはずれる場合

健康保険は相互扶助の精神を根底に、被保険者とその家族が病気をしたりケガをしたりしたときなどに保険給付をすることを目的としています。

ですから、この相互扶助の精神を傷つけたり、違反するような行為があれば、保険による給付は制限されることになります。制限されるのは、次のような場合です。

  1. けんか、泥酔、麻薬使用、犯罪などで病気やケガをした場合
  2. 無謀運転や飲酒運転で事故を起こした場合
  3. 詐欺や不正行為で保険診療を受けようとした場合
  4. 保険医の指示に従わずに、治療を長引かせたり病気を悪化させたりした場合

もし不正に給付を受けたときは、その分を追徴されるばかりでなく、あとの給付を一時制限されたり、場合によっては刑法で処罰されることもあります。