医療費の自己負担限度額

医療費の自己負担限度額(1カ月あたり)

70歳未満の自己負担限度額

レセプト単位で計算します。

区分 自己負担限度額計算式 多数該当 特定疾病療養
受療証対象疾病




(ア)標準報酬月額
83万円以上
252,600円+
(総医療費-842,000円)×1%
140,100円 10,000円
(透析は20,000円)
(イ)標準報酬月額
53万円以上83万円未満
167,400円+
(総医療費-558,000円)×1%
93,000円 10,000円
(透析は20,000円)




(ウ)標準報酬月額
28万円以上53万円未満
80,100円+
(総医療費-267,000円)×1%
44,400円 10,000円
(エ)標準報酬月額
28万円未満
57,600円 44,400円 10,000円

過去1年間に3回以上の高額療養費の支給を受けた場合の、4回目以降。

世帯合算

1レセプトの自己負担額が21,000円を超えたら、該当分のみ、70歳未満の世帯全員(1人でも可)で合算します。

70歳以上75歳未満の自己負担限度額(75歳到達月は半額)

平成30年8月診察分から
区分 自己負担限度計算式
外来
(個人ごと)
外来+入院
(世帯ごと)
多数該当 特定疾病
療養受療証
対象疾病
現役並み
所得者

(高齢受給者証
で自己負担3割)

現役並みIII

標準報酬月額
83万円以上

252,600円

(総医療費-842,000円)×1%
140,100円 10,000円

現役並みII

標準報酬月額
53万円以上83万円未満

167,400円

(総医療費-558,000円)×1%
93,000円 10,000円

現役並みI

標準報酬月額
28万円以上53万円未満

80,100円

(総医療費-267,000円)×1%
44,400円 10,000円
一般

(高齢受給者証
で自己負担1~2割)

標準報酬月額
28万円未満
18,000円
(年間上限144,000円)
57,600円 44,400円 10,000円

過去1年間に3回以上の高額療養費の支給を受けた場合の、4回目以降。

区分「現役並みⅠ・Ⅱ」に該当される方が、窓口で支払いを上表の自己負担限度額に留めるには「高額受給者証」に加え「限度額適用認定証」が必要です。「限度額適用認定証」がないときは、いったん医療機関等の窓口で「現役並みⅢ」の支払いを行い、超えて支払った分は後日、明電健保から3~4カ月後に自動的に払い戻されます。

70歳未満と70歳以上の両方の加入者がいるときの計算方法

まず、70歳以上の自己負担額を計算し、高額療養費を支給します。

そのあとでなお残る70歳以上の自己負担額と、70歳未満の自己負担額(合算対象分)を合算し、
70歳未満の計算式に従って、自己負担限度額を計算します。

レセプトとは「診療報酬明細書」の別名で、医療機関が健保組合に請求する保険適用分の請求書です。
1カ月ごとに、傷病別に発行されます。同じ医療機関でも、入院と外来は別レセプトです。

特例退職者と任意継続者は、実際の所得にかかわらず、すべて一般所得者です。