よくある質問

給付について

いろいろな種類の保険給付がありますが、受けるために手続きが必要かどうか教えてください。

①「療養費」「傷病手当金」「出産手当金」「埋葬料(費)」……申請書の提出が必要です。
②「移送費」……原則として事前の申請が必要です。
③「出産育児一時金」……直接支払制度を利用した場合は、申請の必要はありません。事後払いを選んだ場合は、給付を受けるために申請が必要です。
④「高額医療高額介護合算療養費」……介護保険の窓口での申請が必要です。
⑤「医療給付」……申請は必要ありません。医療機関からの請求書に基づき、明電健保が自動的に計算して給付します。
⑥特定疾病の対象者が自己負担額を軽減するには……「特定疾病療養受療証」の申請が必要です。
⑦後日に支給される医療給付を、窓口会計時に支払額と相殺したい場合……「限度額適用認定証」を申請してください(認定証を申請しなかった場合でも、3~4か月後に自動的に医療給付が支給されますので、最終的な給付額は変わりません)。

治療用装具(ギプス・コルセットなど)を医師の指示で作りました。いったん全額を立て替えて払い、あとで健保組合から給付を受けるよう説明されました。どんな手続きが必要ですか。

「療養費・第二家族療養費 付加金 支給申請書」に、医師の意見書(同意書、作成指示書)の原本と、領収明細書の原本を添付して申請してください。

柔道整復師(接骨院・整骨院)で保険証を使ったところ、数か月後に『大正オーディット』という会社から『接骨院・整骨院の保険診療についての受診照会』という手紙が届きました。なぜ送られてきたのですか?

大きく2つの目的があります。
①受療内容が、保険診療の対象であるかどうか確認する
②接骨院・整骨院による不正請求を防ぐ
接骨院・整骨院からの請求の中には、慢性の肩こりなど保険診療の対象にならない施術への請求や、架空請求などが見受けられます。このような誤請求や不正請求による医療費の増大を防ぐため、外部機関の大正オーディットに請求内容の審査や照会の業務を委託しております。通院日数が違うとの回答により、不正請求を発見できた実績があります。ご協力をお願いします。

『接骨院・整骨院の保険診療についての受診照会』への回答は任意ですか?

必ずご回答いただきますようお願いします。任意回答のアンケートではありません。受診照会は、健康保険法に基づいて行っています。ご回答のない場合は、健保から接骨院・整骨院への支払いができなくなることもあります。その際、接骨院・整骨院が被保険者の皆様へ直接請求を行うこともありますので、予めご了承ください。

『接骨院・整骨院の保険診療についての受診照会』はどういうときに送られてきますか?

最初に接骨院・整骨院にかかった月です。また、3か月以上続けて通院した方にも送付しています。接骨院・整骨院で健康保険が使えるのは、捻挫や肉離れなどの急性の外傷です。複数月にわたって受療が続く可能性は低いため、1回の照会で終わることがほとんどです。数か月経っても症状が好転しない場合、重大な傷病のおそれがあります。接骨院・整骨院ではなく、病院での検査をお勧めします。

出産したとき健康保険からどのような給付が受けられるのでしょうか?

被保険者が出産した場合は、出産育児一時金が受けられるほか、出産手当金も受けられます。被扶養者が出産した場合は、家族出産育児一時金が受けられます。出産育児一時金は、妊娠85日め以降のお産であれば、死産、人工妊娠中絶を問わず、受けることができます。なお、傷病手当金と出産手当金の両方が受けられるときは、出産手当金が優先し、傷病手当金は受けられませんので、注意してください。

双子を出産したときは、出産育児一時金、家族出産育児一時金は2人分支給されるのでしょうか。

複数出産の場合は、被保険者、被扶養者とも出産育児一時金、家族出産育児一時金はそれぞれ複数人分が支給されます。

出産が予定日より遅れたので、産前に42日間以上の出産手当金の支給を受けました。それでも産後56日間の支給も受けられますか。

受けられます。出産が予定日より遅れた場合は、その日数が延長されることになっています。したがって、「98日プラス遅れた日数」が支給期間となります。

被扶養者でないと埋葬料は受けられないのでしょうか。

被扶養者の範囲に限られません。本人の死亡の当時、その収入によって生計の一部でも頼っていた人であれば、同一世帯に属していなくてもよいとされています。家族がいなかった場合は、埋葬を行なった人が埋葬費の支給を受けられます。

家族が亡くなったときも、埋葬料は受けられるのでしょうか。

亡くなった家族が被扶養者であれば家族埋葬料が支給されますが、被扶養者でない場合には家族埋葬料は支給されません。ただし、亡くなった家族が加入していた健康保険組合や国民健康保険などから埋葬料(費)・葬祭費を受けることができます。