よくある質問

扶養認定について

妻がパートで働いていますが被扶養者のままでいられるのでしょうか?

パートタイマーであっても、被保険者の条件に該当した場合、健康保険に加入することが義務づけられています。配偶者が勤務先で被保険者となった場合には、被扶養者のままではいられません。また、年収が130万円(60歳以上または障害厚生年金受給者は180万円)以上ある場合にも、被扶養者のままではいられなくなります。

別居している両親を被扶養者にできるのでしょうか?

別居していても、本人との生計維持関係が認められれば、被扶養者になります。健康保険の被扶養者の範囲は、被保険者の直系尊属(父母、祖父母、曾祖父母等)、配偶者(事実上の婚姻関係と同様の事情にある場合を含みます。以下同じ)、子、孫、兄弟姉妹のほか、同一世帯にある3親等以内の親族です。したがって、別居していても、両親は被扶養者になることができます。ただし、生活費の半分以上を被保険者の仕送りなどによって、賄っているなど、被保険者がその世帯の生計維持の中心的役割を果たしていなければなりません。なお、被扶養者の年収は130万円(60歳以上または障害厚生年金受給者は180万円)未満であることが必要です。毎月の送金額10万円以上、送金証明が必要となります。
また仕送りは、被保険者から別居している被扶養者に送金している事実が確認できる方法でお願いいたします。例えば銀行振り込みの場合は、被保険者名義の口座から被扶養者名義の口座への振り込みが必要です。手渡しや被保険者の口座のみでのお金の出し入れは、送金事実が確認できないため認めていません。

保険料について

家族にも保険料はかかるのですか?

扶養家族も健康保険の給付を受けていますが、保険料はかかっていません。健康保険上の保険料は、本人に対するものですので、扶養家族が何人いても保険料は変わりません。保険料は、標準報酬月額(賃金)に変動があったときだけ変わります。なお、保険料は、毎年4月、5月、6月の3ヵ月間に受けた賃金の平均額を基準に、その年の9月から翌年8月までの1年間の標準報酬月額が決定されます。ただし、標準報酬ごとに区分された等級が2段階以上に上下し、かつ、3ヵ月間連続した場合は、4ヵ月目から保険料が改定されることになっています。

現在、入院中のため、傷病手当金を受給しています。入院中は、給料は支給されないのですが、この間も保険料は支払うのでしょうか。

被保険者になっている限り、給料の支払いがなくても保険料は支払う必要があります。一般的に、給料が支払われない間の保険料は、事業主が負担し、後日、本人は事業主との話し合いにより、事業主が立て替えた分の保険料を返すことになります。また、保険料は欠勤する前の保険料を使用します。

医療費について

医療費が高額になりそうです。窓口負担を軽くできますか?

「限度額適用認定証」の交付を受け、あらかじめ医療機関に提示することで、本来なら数か月後に支給される高額療養費のうち法定給付分を、窓口支払額と相殺して会計できます。認定証を提示しなかった場合は、これまでどおり、3~4か月後に高額療養費が支給されます(病院から明電健保に届く請求書により自動計算されますので、支給のための手続きは必要ありません)。

高額な医療費がかかりました。健康保険から給付が受けられるのでしょうか?

本人または家族が高額な医療費を負担した場合、一定額を超えた分は、高額療養費として、健康保険組合から自動的に診療の3~4ヵ月後に支給されます。

高額な医療費を長い期間払わなければならない場合、支払額の軽減はあるのですか?

同一世帯で高額療養費の対象になる医療費の支払いが1年間で4回以上あったときには、4回目から一定額を超える額が支給されることになります。これを「多数該当」といいます。このほか、特定疾病に指定されている血友病や人工透析治療を行う必要のある慢性腎不全など、長期にわたり高額治療が必要な場合は1ヵ月の自己負担額が定額となっています。

1年間の医療費が高額になったとき、税金の還付を受けられると聞きました。

所得税法によれば、一家で支払った医療費が年間100,000円(または年間所得金額の5%のいずれか少ないほう)を超えたときは、その超えた額(最高200万円)までを総所得金額から控除することが認められています。この医療費控除は、医療費などの領収書、給与の源泉徴収票、印鑑などを持参して、所轄の税務署に確定申告をすることで受けられます。
ただし健康保険組合から受けた給付が、確定申告における「保険金などで補填される金額」の種類にあてはまるとき(例:高額療養費)は、支払った医療費の合計から該当金額を差し引かなければいけません。
確定申告や医療費控除については、税務署等にお問い合わせください。

医療費支払いのしくみについて教えてください。

健康保険では、窓口でかかった医療費の一部を支払えばよいことになっています。窓口での負担金以外の医療費は、健康保険組合から社会保険診療報酬支払基金を通じて、1ヵ月ごとにまとめて各医療機関に支払われています。これは、健康保険組合が各医療機関から直接請求を受け、その支払いをした場合、事務が大変煩雑になるのを避けるためと、各医療機関からの診療報酬明細書が適正な額かどうか審査するためです。その上で、健康保険組合はさらに審査を行っており、医療費が適正に支払われるよう努めています。

診療後、電話で容態のことを相談したら、医療費を請求されました。 どの病院でも同じですか?

どの病院でも再診の場合と同じ額の医療費が請求されます。その他、往診や時間外、休日、夜間診療には通常の料金に規定の割増料金が加算されます。

給付について

いろいろな種類の保険給付がありますが、受けるために手続きが必要かどうか教えてください。

①「療養費」「傷病手当金」「出産手当金」「埋葬料(費)」……申請書の提出が必要です。
②「移送費」……原則として事前の申請が必要です。
③「出産育児一時金」……直接支払制度を利用した場合は、申請の必要はありません。事後払いを選んだ場合は、給付を受けるために申請が必要です。
④「高額医療高額介護合算療養費」……介護保険の窓口での申請が必要です。
⑤「医療給付」……申請は必要ありません。医療機関からの請求書に基づき、明電健保が自動的に計算して給付します。
⑥特定疾病の対象者が自己負担額を軽減するには……「特定疾病療養受療証」の申請が必要です。
⑦後日に支給される医療給付を、窓口会計時に支払額と相殺したい場合……「限度額適用認定証」を申請してください(認定証を申請しなかった場合でも、3~4か月後に自動的に医療給付が支給されますので、最終的な給付額は変わりません)。

治療用装具(ギプス・コルセットなど)を医師の指示で作りました。いったん全額を立て替えて払い、あとで健保組合から給付を受けるよう説明されました。どんな手続きが必要ですか。

「療養費・第二家族療養費 付加金 支給申請書」に、医師の意見書(同意書、作成指示書)の原本と、領収明細書の原本を添付して申請してください。

柔道整復師(接骨院・整骨院)で保険証を使ったところ、数か月後に『大正オーディット』という会社から『接骨院・整骨院の保険診療についての受診照会』という手紙が届きました。なぜ送られてきたのですか?

大きく2つの目的があります。
①受療内容が、保険診療の対象であるかどうか確認する
②接骨院・整骨院による不正請求を防ぐ
接骨院・整骨院からの請求の中には、慢性の肩こりなど保険診療の対象にならない施術への請求や、架空請求などが見受けられます。このような誤請求や不正請求による医療費の増大を防ぐため、外部機関の大正オーディットに請求内容の審査や照会の業務を委託しております。通院日数が違うとの回答により、不正請求を発見できた実績があります。ご協力をお願いします。

『接骨院・整骨院の保険診療についての受診照会』への回答は任意ですか?

必ずご回答いただきますようお願いします。任意回答のアンケートではありません。受診照会は、健康保険法に基づいて行っています。ご回答のない場合は、健保から接骨院・整骨院への支払いができなくなることもあります。その際、接骨院・整骨院が被保険者の皆様へ直接請求を行うこともありますので、予めご了承ください。

『接骨院・整骨院の保険診療についての受診照会』はどういうときに送られてきますか?

最初に接骨院・整骨院にかかった月です。また、3か月以上続けて通院した方にも送付しています。接骨院・整骨院で健康保険が使えるのは、捻挫や肉離れなどの急性の外傷です。複数月にわたって受療が続く可能性は低いため、1回の照会で終わることがほとんどです。数か月経っても症状が好転しない場合、重大な傷病のおそれがあります。接骨院・整骨院ではなく、病院での検査をお勧めします。

出産したとき健康保険からどのような給付が受けられるのでしょうか?

被保険者が出産した場合は、出産育児一時金が受けられるほか、出産手当金も受けられます。被扶養者が出産した場合は、家族出産育児一時金が受けられます。出産育児一時金は、妊娠85日め以降のお産であれば、死産、人工妊娠中絶を問わず、受けることができます。なお、傷病手当金と出産手当金の両方が受けられるときは、出産手当金が優先し、傷病手当金は受けられませんので、注意してください。

双子を出産したときは、出産育児一時金、家族出産育児一時金は2人分支給されるのでしょうか。

複数出産の場合は、被保険者、被扶養者とも出産育児一時金、家族出産育児一時金はそれぞれ複数人分が支給されます。

出産が予定日より遅れたので、産前に42日間以上の出産手当金の支給を受けました。それでも産後56日間の支給も受けられますか。

受けられます。出産が予定日より遅れた場合は、その日数が延長されることになっています。したがって、「98日プラス遅れた日数」が支給期間となります。

被扶養者でないと埋葬料は受けられないのでしょうか。

被扶養者の範囲に限られません。本人の死亡の当時、その収入によって生計の一部でも頼っていた人であれば、同一世帯に属していなくてもよいとされています。家族がいなかった場合は、埋葬を行なった人が埋葬費の支給を受けられます。

家族が亡くなったときも、埋葬料は受けられるのでしょうか。

亡くなった家族が被扶養者であれば家族埋葬料が支給されますが、被扶養者でない場合には家族埋葬料は支給されません。ただし、亡くなった家族が加入していた健康保険組合や国民健康保険などから埋葬料(費)・葬祭費を受けることができます。

介護保険について

介護保険はなぜつくられたのですか?

本格的な少子高齢社会の到来により、介護を必要とする人は、急速に増加し、その程度も重度化、長期化しているため、医療費の圧迫要因になっています。また、核家族化の進行、介護する家族の高齢化など、要介護高齢者を支えてきた家族をめぐる状況も変化してきました。このため、老後の最大の不安要因である介護を社会全体で支え合うしくみをつくるため、介護保険制度が創設されました。

介護保険の被保険者について教えてください。

市区町村の区域内に住所を有する65歳以上の人を第1号被保険者といい、介護保険料は年額18万円以上の老齢年金受給者の年金額から天引きされます。ただし、年額18万円未満の場合は、個別に納付します。また、市区町村の区域内に住所を有する40歳以上65歳未満の医療保険の加入者を第2号被保険者といい、介護保険料は健康保険料や国民健康保険税等に上乗せして徴収されます。第2号被保険者の場合、介護保険による介護サービスは受けられませんが、初老期の認知症、脳血管疾患など加齢に伴う病気によって、介護が必要になったときに限り、給付が受けられます。

任継・特退について

会社を退職する際、国民健康保険(国保)、明電健保の任意継続保険(任継)、特例退職保険 (特退)のうち、どの保険に加入したらよいか わかりません。

国保と明電健保(特退、任継)の加入検討するポイントは下記3点です。ご自身のライフスタイルに適している保険をご選択ください。

  1. 保険料について
    国保、明電健保(特退、任継)の保険料を比較してください。
    ・特退:明電健保HP<退職後の医療保険制度>をご覧ください。
    ・任継:各人保険料が異なります。各事業所健保窓口または健保任継担当者にご確認ください。
    ・国保:全国市町村ごとに保険料は異なります。お住まいの市町村国保窓口でご確認ください。
    〈注意〉

    ・明電健保の保険料は毎年見直されます。
    ・国保保険料は、前年の収入によって保険料が決定します。
    現在、勤労収入がある方は、年金収入だけになったときの保険料とも比較してください。

  2. 医療給付制度について
    明電健保HP<病気やケガをしたとき>をご覧ください。
  3. 保健事業について
    明電健保HP<健康づくりのためのサービス>の保健事業をご覧ください。

明電健保の任継に加入し、2年満了した場合 にはどのような選択が可能ですか。

国保、または加入要件を満たしていれば明電健保の特退に加入できます。

明電健保の特退に加入しましたが、年金収入だけになり国保の保険料のほうが安いので国保に移りたいのですが可能ですか。

特退に加入した場合、原則として国保には移れません。特退の資格喪失要件は、明電健保HP<退職後の医療保険制度>をご覧ください。

けんぽ共同健診について

毎年、人間ドックを受診していますが、けんぽ共同健診を受けることはできますか?

人間ドックとけんぽ共同健診の重複受診はできません。どちらか一方を受診してください。

人間ドックとけんぽ共同健診、どちらを受けたらよいのですか?

どちらでも構いませんが、けんぽ共同健診は、安価で必要な検査を受けることができますので、お勧めです。また、人間ドックの契約機関がけんぽ共同健診の健診機関として登録されている場合もあります。確認の上、ご検討ください。

巡回健診と施設健診、どちらを受けたらよいのですか?

どちらでも構いませんが、巡回健診は、施設健診より安価で、待ち時間も短くスムーズに健康診断が受けられます。また、予約もとりやすいのでぜひ、巡回健診もご検討ください。

かかりつけ医を定期的に受診していますが、健康診断を受ける必要がありますか?

受ける必要があります。健康診断は、かかりつけ医で診てもらっていない病気(がんなど)の早期発見につながります。受診した場合の結果は、かかりつけ医の診断に役立つので、ぜひ、診てもらってください。

雇用延長やパート先等で勤務先の健康診断を受けていますが、けんぽ共同健診を受ける必要がありますか?

受ける必要はありません。健保組合は、勤務先で健診を受けられるかどうかわかりませんので、対象となる人に一律でのご案内となる点をご理解ください。退職された等で必要となったときは、けんぽ共同健診をご利用ください。明電舎およびグループ会社以外で健診を受診している場合は、健診の結果が届きましたら、明電健保までご連絡ください。健診結果の提出にご協力いただいた人には、謝礼として粗品をお送りいたします。

なぜ腹部エコーは、がん検診の補助の対象ではないのですか?

腹部エコーは、肝臓や胆道、すい臓などの腹部の異常が疑われた場合の精密検査として受ける検査で、がんを見つけるためのがん検診とは異なります。これまでの健診で、肝臓などの血液検査で所見のあった人は、必要に応じてお申込みください。

ABC検診(胃がんリスク検診)とはどんな検診ですか?

ABC検診は、2種類の血液検査(ピロリ菌とペプシノゲン値)によって「胃の健康度(胃がんになりやすいか否か)」を判定する新しい検診法です。「がんを見つける検査」ではありません。ABC検診を受けた後は、その結果判定に従って定期的に内視鏡検査を行い、早期に胃がんを発見することを目指します。

市区町村とけんぽ共同健診のオプションのがん検診、どちらを受けたらよいのですか?

市区町村のがん検診は、国の補助があるため安価です。けんぽ共同健診のオプションは、健診と同時に受けることができるため1日で済みます。それぞれメリットがありますので、ご自身の都合で計画的に受診されることをお勧めします。